Инструкция по применению пропофола у собак и кошек и других видов животных

Фармакология и механизм действия

Гипнотик. Механизм действия недостаточно четко определен, но вполне вероятно, что он производит эффекты через механизм, аналогичный барбитуратам. Следовательно, он вызывает депрессию центральной нервной системы (ЦНС) благодаря своему влиянию на ГАМК-рецепторы. Пропофол уменьшает влияние ГАМК от диссоциации до связывания его рецепторов

, тем самым увеличивая проводимость хлорида по каналам, гиперполяризацию мембран постсинаптических клеток и ингибирование постсинаптических нейронов. Это производит наркотический и гипнотический эффект, наблюдаемый у животных. Пропофол индуцирует анестезию кратковременного действия (10 минут) с последующим быстрым и плавным восстановлением. Первоначальный состав содержит пропофол в касторовом масле. Существуют и другие составы, содержащие соевое масло, глицерин и очищенные яичные фосфолипиды. Новейшая композиция содержит 1% пропофола в эмульсионной смеси триглицеридов со средней и длинной цепью, которая обеспечивает хорошее капсулирование и более низкую концентрацию свободного пропофола.

Показания и клиническое использование

Пропофол используется в качестве краткосрочного инъекционного анестетика.

Он может быть использован в качестве индукционного наркоз препарата с последующей ингаляцией с галотаном или изофлураном. Преимущество пропофола перед другими агентами — плавное и быстрое восстановление. Его можно использовать с ацепромазином, диазепамом, альфа2-агонистами (например, дексмедетомидином), буторфанолом и ингаляционными анестетиками. Дополнительным применением пропофола является лечение эпилептического статуса. Он был использован безопасно и эффективно для краткосрочной индукции и хирургических процедур. Пропофол также подходит для процедур, которые требуют повторных эпизодов анестезии у собак и кошек, не вызывая побочных эффектов.

Возможные осложнения

Анестезия и поверхностная седация с применением Пропофола может приводить к развитию осложнений. В части случаев наблюдаются различные проблемы, которые возникают как при введении лекарственного средства, так и в процессе его метаболизма. Для контроля действия наркоза и своевременного купирования возможных отрицательных эффектов требуется постоянный мониторинг состояния пациента.

Неправильное хранение препарата может привести к его бактериальному заражению и последующему инфицированию пациента.

Есть несколько характерных осложнений, которые наиболее часто возникают при индукции этого наркоза:

• боль в месте введения инъекции и по ходу вены;

  

• угнетение дыхательного центра;
• затруднение сердечно-сосудистой деятельности.

Подобные осложнения являются обратимыми. Некоторые проблемы решаются проведением предварительных профилактических мероприятий, другие купируются с помощью коррекции индукции или дополнительными препаратами, которые включают в план общей анестезии и седации. Болевой синдром при введении Пропофола купируется при одновременном введении лидокаина.

Проблемы с дыхательной системой

Затруднение дыхательной функции является дозозависимым осложнением. Угнетение дыхательного центра наблюдается в случаях, когда требуется высокая дозировка активного действующего вещества. При длительных хирургических манипуляциях развиваются следующие осложнения:

• затруднение спонтанного дыхания;
• бронхоспазм;
• апноэ;
• аспирационный синдром;
• трудная интубация трахеи.

Угнетение дыхания при длительной индукции является патогномичным свойством Пропофола. В условиях продолжительной анестезии наркоз проводят с применением искусственной вентиляции легких. Снижение вероятности развития аспирационного синдрома достигается экспозицией (не менее 6 ч) между приемом пищи и введением наркоза.

Осложнения сердечной деятельности

Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы связаны с фармакологическим действием основного компонента. Блокирование ионных каналов приводит к ухудшению сократительной способности миокарда, снижению сердечного выброса и брадикардии. Низкая частота сердечных сокращений сопровождается гипотензией и развитием гипоксического голодания. Эти проблемы купируют введением антихолинергических препаратов. Негативные эффекты пропадают после выведения действующего вещества из организма.

Меры предосторожности

Побочные реакции и побочные эффекты.

Апноэ и угнетение дыхания являются наиболее распространенными побочными эффектами, которые более вероятны при увеличении дозы. Пропофол может вызывать дозозависимую сердечно-сосудистую депрессию, но тяжесть сердечных нежелательных явлений, как правило, низкая. Однако пропофол может вызывать вазодилатацию, которая может быть сведена к минимуму при добавлении жидкостей для внутривенного вливания. Пропофол может вызывать спонтанные движения мышц (плавательные движения, тремор, ригидность мышц), одышку, нистагм, слюноотделение и ретракцию языка у некоторых животных (частота 3% -7%). Менее частые побочные реакции включают рвоту во время пробуждения и боль. Боль после инъекции часто встречается у людей, но менее распространена у собак. Боль от инъекций вызвана свободным пропофолом в составе и снижается с более новыми составами. Фенольные препараты, такие как пропофол, могут потенциально вызывать окислительное повреждение гемоглобина у кошек из-за более высокой концентрации окисляемых сульфгидральных групп в эритроцитах кошек (эритроцитах), что приводит к образованию телец Хайнца и метгемоглобинемии. Тем не менее, это не было постоянной проблемой при рутинном клиническом применении, и повторные эпизоды анестезии были безопасными для кошек. Некоторые составы могут содержать 2% бензиловый спирт (20 мг/мл), который может вызывать гематологические нарушения у некоторых животных. Однако этот ингредиент не вызывал дополнительной заболеваемости или проблем у кошек по сравнению с другими препаратами.

При использовании в монорежиме у лошадей, пропофол может вызвать волнение, миотонус и проблемы во время восстановления.

Поэтому при использовании у лошадей рекомендуются другие успокоительные средства.

Общая характеристика

Пропофол представляет собой снотворное с коротким циклом действия, используемое в качестве быстродействующего внутривенного наркоза. Лекарство применяют в нескольких направлениях:

• как самостоятельное средство для глубокой седации;
• в качестве вводного средства для быстрого наступления фазы сна;
• в составе комбинированного многокомпонентного наркоза.

Характерными свойствами препарата являются короткий интервал до проявления полного эффекта и отсутствие промежуточной стадии возбуждения. Его введение в комбинированный план позволяет снизить дозировку основных наркотических компонентов и облегчает первичный этап индукции. По окончании действия наблюдается легкий выход из медикаментозного сна, без остаточного седативного действия, в отличие от эффектов, которые производят барбитураты (тиопентал натрия) и средства ингаляционной анестезии (Севоран).

Пропофол не обладает обезболивающими свойствами и может комбинироваться с опиоидами и ненаркотическими анальгетиками.

Одноименное основное действующее вещество пропофол относится к жирорастворимым производным фенола, поэтому лекарственная форма производится в виде гомогенной маслянистой эмульсии.

Лекарственное средство выпускается в стеклянных ампулах и флаконах, с содержанием активного вещества по 10 мг/мл (1%) и 20 мг/мл (2%) соответственно. Препарат ограничен к свободной продаже, так как отпускается строго по рецепту и разрешен к применению только под контролем анестезиолога.

Фармакологическое действие

Снотворный эффект, который имеет решающее значение при проведении анестезии, обусловлен задержкой проводимости синаптических импульсов. Пропофол стимулирует активность гамма-аминомасляной кислоты в ионных каналах и тормозит передачу нервного возбуждения в ЦНС. Снижение скорости синаптической передачи приводит к подавлению вегетативных реакций, наступлению глубокой седации и медикаментозного сна.

Области применения

Пропофол относится к фармакологической группе неингаляционных наркозных средств. Согласно нозологической классификации, этот наркоз используется в хирургической практике и входит в группу средств, предназначенных для общей внутривенной анестезиологии. Выделяют следующие области, в которых применяют этот тип анестезии:

1. Диагностические процедуры и легкие оперативные манипуляции. При инвазивных инструментальных методах диагностирования заболеваний (колоноскопии, пункции и др.) и стоматологических процедурах возникают сопутствующие болезненные ощущения. Поверхностная седация позволяет эффективно купировать болевой синдром на всем протяжении процедурных манипуляций и облегчает паническое состояние пациентов стоматологии.
2. Обеспечение бессознательного состояния при проведении хирургического вмешательства. Внутривенная индукция вводит пациента в бессознательное состояние за 20-40 сек, минуя фазу рефлекторных мышечных сокращений. Препарат поддерживает глубокую седацию на всем протяжении общей анестезии, необходимой для проведения оперативных мероприятий у травматических и хирургических больных, а также при проведении ИВЛ.

Длительность и интенсивность действия Пропофола легко регулируются, поскольку основное вещество является активным метаболитом. В небольших дозах инфузия эмульсии приводит к глубокому расслаблению и притуплению восприятия, а при контролируемой индукции наблюдается временная утрата сознания.

Противопоказания и меры предосторожности

Пропофол может вызывать апноэ, гипоксию и цианоз при индукции.

Дополнительный кислород должен быть доступен для предотвращения побочных эффектов. Не применять животным с гипотензией. Когда пропофол используется для успокоения животных при внутрикожном тестировании кожи, он может вызывать большее количество ложноположительных реакций. Пропофол не следует использовать отдельно для обезболивания у лошадей — в сочетании с другими седативными средствами или премедикациями.

Взаимодействия пропофола с другими препаратами. Пропофол можно безопасно использовать вместе с несколькими другими анестетиками. Он был комбинирован с тиопенталом натрия (2,5%) в смеси 1:1 без потери эффективности. Пропофол использовался с атропином, гликопирролатом, ацепромазином, ксилазином, оксиморфоном, галотаном и изофлураном, без каких-либо взаимодействий.

Инструкция по применению

Хорошо встряхнуть перед использованием. Необходимо соблюдать правила асептики при использовании препарата. Пропофол может быть разбавлен в 5% декстрозе, растворе Рингера с лактатом и 0,9% солевом растворе, но не до концентрации менее 2 мг/мл.

Задержка проникновения в мозг составляет примерно 3 минуты; поэтому во время инъекции наблюдается замедленное действие ЦНС. При использовании с другими лекарственными средствами (ацепромазин, барбитураты, опиаты и т. д.) следует назначать более низкие дозы, поскольку премедикация и другие седативные препараты значительно снижают потребность в пропофоле. Сокращение зозы при использовании с премедикацией и другими седативными средствами у кошек примерно 16-20%, а у собак 20-30%. Смесь тиопентала 1:1 (2,5%) и пропофола может использоваться у собак, что приводит к плавной индукции.

Побочные эффекты

Использование лекарственного средства может сопровождаться рядом негативных последствий. Частота их возникновения связана с типом проводимого вмешательства, общим состоянием организма на момент проведения анестезии и физических данных пациента. Выделяют следующие побочные эффекты:

• аллергические реакции (крапивница, отеки, анафилаксия);
• гиперемия кожных покровов;
• падение артериального давления;
• брадикардия (снижение ЧСС);
• аритмия;
• угнетение спонтанного (самостоятельного) дыхания;
• бронхоспазм;
• кратковременное апноэ;
• метаболический ацидоз;
• повреждение скелетных мышц (рабдомиолиз);
• спонтанный тромбофлебит;
• гепатомегалия (разрастание и уплотнение паренхиматозной ткани печени);
• токсический панкреатит;
• непроизвольные эпилептиформные движения, судороги, опистотонус;
• расторможенность сексуального поведения;
• психотические нарушения (эйфория, патологическое привыкание).

Крайне редко после выхода из наркоза возникают диспепсические расстройства (тошнота, рвота). Нечастое проявление диспепсии связано с тем, что Пропофол обладает легким противорвотным действием, сходным с эффектом метоклопрамида.

Лекарственное взаимодействие

Побочные эффекты могут возникать при взаимодействии с другими лекарственными средствами, которые входят в состав некоторых многокомпонентных планов наркоза. Фентанил, внутривенно введенный при последовательной индукции пропофола, повышает концентрацию последнего в плазме крови и усиливает его фармакодинамику. Кетамин, вводимый пациентам после начала действия пропофола, оказывает кратковременное влияние на артериальное давление (гипертензия усиливается на 20-25%).

Мониторинг пациентов и лабораторные анализы

Контролировать частоту дыхания и характер во время анестезии с пропофолом.

Ветеринарные формы пропофола выпускается в многодозовых флаконах, содержащих 10 мг действующего вещества на мл.

Пропофол мало растворим в воде; поэтому он имеет фармацевтическую форму в виде эмульсии типа масло-в-воде белого цвета. Он также содержит соевое масло (100 мг/мл), глицерин (22,5 мг/мл), яичный лецитин (12 мг/л) и олеиновую кислоту (0,6 мг/мл) с гидроксидом натрия для регулировки pH. Эмульсия пропофола является изотонической и имеет рН 6,0-9,0.

Особенности применения

Пропофол используют для глубокой седации при непереносимости барбитуратов, опиатов и других средств, вызывающих контролируемый медикаментозный сон. Его также применяют при наличии следующих ограничений:

• противопоказания для регионарной и нейроаксиальной анестезии;
• отказ пациента от частичного наркоза с сохранением сознания.

Активное действующее вещество не обладает свойствами мышечных релаксантов и не способствует развитию нервно-мышечной блокады. Такое свойство является преимуществом при проведении краткосрочных операций и диагностических исследований.

Лекарство также отличает амнезийный эффект, степень которого зависит от продолжительности действия основного вещества. Медикаментозная амнезия выражается в частичной утрате кратковременных воспоминаний. Такое действие позволяет защитить пациентов от операционного стресса, который возникает при подготовке к процедурам и в постоперационном периоде.

Стабильность и хранение

Хранить при температуре от 4 до 25 ° C.

Не допускать замерзания. Беречь от света. Хорошо встряхнуть перед использованием. Исходный состав используется в ампулах и флаконах без консервантов и должен быть использован в течение 6 часов. Используйте осторожную и асептическую технику, чтобы предотвратить микробное загрязнение этого состава.

Более новые составы содержат консерванты, которые обеспечивают 28-дневный срок годности после открытия флакона. Пропофол можно смешивать с тиопенталом натрия в смеси 1:1, эти препараты физически и химически совместимы. Однако не смешивайте с другими препаратами, если их совместимость не известна или не изучена. Пропофол имеет рН 7-8,5. Беречь от света. Хранить при температуре 4–22 ° C. Не допускать замораживания.

Дозировка для мелких животных

Применение пропофола у собак

У собак пропофол вводят в дозе 6,6 мг / кг внутривенно медленно в течение 30-60 секунд.

При необходимости для интубации может быть назначена дополнительная доза в дозе 0,5-1 мг/кг. Хотя типичный диапазон доз пропофола, необходимый для индукции, составляет 5-7 мг/кг в/в, большинство индукций можно проводить в дозе 3,7 ± 1,5 мг/кг. При премедикации альфа2-агонистами (например, дексмедетомидином) или другими премедикациями уменьшите дозу на 20-30% (например, можно использовать более низкую дозу 2-3 мг/кг). После начальной индукции можно использовать поддерживающие дозы 1-3 мг/кг в/в.

Использование пропофола в режиме инфузии с постоянной скоростью:

5 мг/кг внутривенно медленно, затем 100-400 мкг/кг/мин (или 6-24 мг/кг/час).

Использование пропофола при эпилептическом статусе у собак: 1-6 мг/кг в/в (до эффекта) с последующей инфузией с постоянной скоростью 0,1-0,6 мг/кг/мин.

Использование пропофола у кошек

Индукция анестезии:

4-8 мг/кг внутривенно медленно (если пропофол используется в монорежиме). После стартовой дозы при необходимости можно вводить дополнительные болюсы в дозе 1-3 мг/кг в/в. Если используются другие преанестетики и седативные средства, первоначальную дозу пропофола следует уменьшить на 16-24%. В сочетании с мидазоламом потребность в пропофоле может быть снижена на 25%.

Инфузия пропофола с постоянной скоростью у кошек:

6 мг/кг внутривенно медленно, затем 200-300 мкг/кг/мин (0,2-0,3 мг/кг) внутривенно. Для краткосрочных процедур общая доза составляет 15 мг/кг для 30-минутного протокола.

Инфузия с постоянной скоростью пропофола при использовании в сочетании с кетамином у кошек: пропофол 0,025 мг/мин/кг + кетамин 23-46 мкг/кг/мин.

Кратковременные операции: 10 мг/кг внутривенно в течение 1 минуты (продолжительность анестезии 10-20 минут).

III. КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ПРОПОФОЛА В НЕЙРОХИРУРГИИ.

Пропофол можно использовать для анестезии при любых видах нейрохирургических вмешательств у взрослых и детей старше 3 лет. В Великобритании разрешено применение препарата у детей старше 1 месяца.

III.1. ИНДУКЦИЯ АНЕСТЕЗИИ.

У нейрохирургических больных доза пропофола для индукции анестезии соответствует рекомендованной и составляет 2 2,85 мг/кг. У детей до 8 лет доза может быть выше 3 4 мг/кг. У стариков и тяжелобольных дозу снижают в 1,5 2 раза. Рекомендованная скорость введения пропофола составляет 4 мл (40 мг) за 10 секунд. У стариков и тяжелобольных пропофол следует вводить медленно, с меньшей скоростью.

Пропофол значительно уменьшает общее периферическое сосудистое сопротивление, сократимость миокарда и преднагрузку, что чревато значительным снижением АД. Соответственно, пропофол следует вводить только после устранения гиповолемии и артериальной гипотонии. При ларингоскопии и интубации трахеи пропофол не блокирует подъема АД (прессорная реакция) и ВЧД. Для этого пропофол необходимо комбинировать с опиатами. Так, по нашим данным, целесобразно использовать сочетание пропофола (2,85 мг/кг) с дипидолором (0,4 мг/кг): эта схема блокирует прессорную реакцию, подъем ВЧД и ЦПД на ларингоскопию и интубацию трахеи. Сочетанное применение пропофола (2,85 мг/кг) и фентанила (2,85 мкг/кг) позволяет блокировать прессорную ракцию только у 2/3 больных. Эта схема не блокирует подъем ВЧД на ларингоскопию и интубацию трахеи. Использование пропофола (2,85 мг/кг) для индукции анестезии у нейрохирургических больных как изолированно, так и в сочетании с наркотическими анальгетиками (фентанил 2,85 мкг/кг и дипидолор 0,4 мг/кг) не вызывает снижения ЦПД ниже опасного уровня 50 мм рт.ст., что является важным фактором в отношении безопасности применения пропофола при повышенном риске ишемии мозга.

В соответствии с полученными данными мы рекомендуем изменить схему индукцию анестезии у больных повышенного риска (аневризмы, внутричерепная гипертензия, ишемия мозга): пропофол следует вводить в дозе ~ 2 мг/кг (а не 2,85 мг/кг), причем скорость введения должна быть снижена. Дозу фентанила, наоборот, следует увеличивать до 3,5 5 мкг/кг. Такая методика позволяет надежно защитить организм от ноцицептивных стимулов при ларингоскопии и интубации трахеи, не повышая в то же время риск ишемии мозга. И, наконец, необходимо, чтобы интубация была проведена на пике эффекта пропофола, т.е. не позже чем через 2 3 мин после его введения.

III.2. ПОДДЕРЖАНИЕ АНЕСТЕЗИИ.

Существует ряд методик поддержания анестезии на основе пропофола. Так, пропофол сочетают с закисью азота, калипсолом, опиатами и др. После приобретения некоторого опыта работы мы отказались от сочетания пропофола с закисью азота и дроперидолом. Закись азота увеличивает мозговой кровоток и внутричерепное давление, утяжеляет пневмоцефалию, значительно увеличивает риск воздушной эмболии при операциях в положении сидя, ведет к хронической экспозиции персонала операционной. Дроперидол может непредсказуемо удлинить время пробуждения. Мы считаем, что наиболее адекватной для применения в нейроанестезиологии является классическая методика ТВВА, сочетающая инфузию пропофола с введением фентанила либо струйно, либо также инфузионно. При этом через наркозный аппарат проводят ИВЛ кислородно-воздушной смесью.

По нашим данным, при вмешательствах на головном мозге доза пропофола у взрослых сотавила 4 5 мг/кг/ч, у детей 7 8 мг/кг/ч. Интересно, что рекомендованные фирмой-производителем дозы для общей хирургии выше (4 12 мг/кг/ч у взрослых, 9 15 мг/кг/ч у детей). По-видимому, это связано с относительно низкой ноцицептивностью интракраниальных вмешательств. В то же время при операциях на позвоночнике и спинном мозге доза пропофола была выше и соответствовала рекомендованной. Фентанил, как правило, вводили болюсами по 50 100 мкг в средней дозе 150 мкг/ч; последнюю дозу фентанила старались вводить не позже чем за 0,5 1 ч до завершения операции. Следут отметить, что дозу пропофола и фентанила следует увеличивать на особо травматичных этапах. К ним относятся наложение скобы Мейнфилда, разрез кожи, трепанация черепа, разрез, такция и ушивание твердой мозговой оболочки, послойное ушивание операционной раны. Пропофол в указанных дозах не дестабилизировал гемодинамику: колебания АД и ЧСС, обусловленные пропофолом, не превышали 20 25% от исходных значений.

Таким образом, избранная нами методика проста для применения, позволяет легко регулировать глубину анестезии в зависимости от интраоперационной ситуации, а также селективно управлять анальгетическим и гипнотическим компонентом анестезиологического пособия. Ее применение не вызвало отрицательных гемодинамических эффектов у всех категорий нейрохирургических больных в возрасте от 3 до 70 лет.

III.3. ПРОБУЖДЕНИЕ (ВОССТАНОВЛЕНИЕ СОЗНАНИЯ ПОСЛЕ АНЕСТЕЗИИ).

Быстрое пробуждение после операции на головном мозге позволяет провести адекватное неврологическое обследование и своевременно распознать осложнение. Появление компьютерной томографии ни в коей степени не снизило необходимость клинической оценки результата нейрохирургической операции. Наиболее популярная ранее методика анестезии нейролептаналгезия в сочетании с ингаляцией закиси азота в ряде случаев может на непредсказуемый срок (до нескольких часов) замедлить пробуждение, что обусловлено главным образом длительным действием дроперидола. Было показано, что ТВВА пропофол+фентанил позволяет быстро пробудить больного по окончании операции. Например, оказалось, что после ТВВА пропофол+фентанил больные просыпаются быстрее, чем после изофлюрановой анестезии.

По нашим данным, в 80% случаев ТВВА пропофол-фентанил позволяет быстро пробудить больного после нейрохирургической операции для неврологического обследования. Случаи замедленного пробуждения ни в одном наблюдении не были обусловлены использованной методикой ТВВА. Следует отметить, что замедленное пробуждение больного после завершения ТВВА (т.е. более 25 30 мин) в отсутствие очевидных причин (например, передозировка или позднее введение наркотического анальгетика, исходное тяжелое состояние кома) должно ориентировать врача на поиск возможных осложнений (гематома, пневмоцефалия), что является преимуществом избранной методики анестезии.

III.4. ОСОБЕННОСТИ АНЕСТЕЗИИ ПРИ НЕКОТОРЫХ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ.

Пропофол позволяет проводить анестезию при любой нейрохирургической операции, но особый интерес представляют следующие клинические ситуации.

III.4.1. СОЧЕТАНИЕ ПРОПОФОЛА С ЛОКОРЕГИОНАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИЕЙ ПРИ КРАНИОТОМИИ С СОХРАНЕННЫМ СОЗНАНИЕМ.

Интраоперационное картирование коры мозга у бодрствующего больного позволяет значительно снизить риск п/о неврологического дефицита при локализации опухоли вблизи функционально важных зон мозга. Это особенно актуально для объемных поражений, расположенных вблизи речевых зон. Используя картирование коры, хирург может провести резекцию тех участков мозга, которые считаются неоперабельными по классическим представлениям о локализации речевых функций в коре мозга. Дополнительные затруднения связаны с тем, что у 50% больных локализация речевых зон не совпадает с классическим расположением, а у пациентов-полиглотов таких зон может быть несколько. Анестезиологическое пособие при этих вмешательствах весьма скудно описано в литературе. По данным литературы и нашим результатам, использование пропофола представляет в этом случае значительные преимущества по сравнению с другими анестетиками. Мы располагаем опытом проведения анестезии при краниотомии с сохраненным сознанием у 33 больных. Все анестезии проводили на фоне самостоятельного дыхания без интубации трахеи. Вначале (первые 6 больных) мы комбинировали локорегиональную анестезию и пропофол с препаратами для НЛА, но позже отказались от последних, так как дроперидол может значительно затруднять интраоперационное пробуждение, а в одном случае он вызвал выраженную депрессию дыхания, потребовавшую интубации трахеи. В результате клинической отработки методики мы пришли к следующей схеме: в/в струйно медленно вводят пропофол в дозе 1 мг/кг до утраты контакта, после чего переходят на инфузию в дозе ~ 4 мг/кг/ч. Проводят локорегиональную анестезию скальпа в месте выхода ветвей тройничного нерва, а также по периметру кожного лоскута смесью растворов 2% лидокаина с адреналином и 0,5% бупивакаина. При этом на фоне полноценной анестезии сохраняется адекватное самостоятельное дыхание без признаков гиперкапнии (РаСО2 40 45 мм рт.ст.). В болезненные моменты по показаниям добавляются небольшие дозы фентанила (не более 50 мкг в/в); необходимость в этом возникла у 6 из 33 больных. Анестезию по такой методике мы провели у 27 больных. Анестезия была достаточно глубокой, но вместе с тем не вызывала существенной депрессии дыхания. Интраоперационное восстановление сознания достигалось в течение 5 мин после прекращения инфузии препарата. Период картирования в среднем длился около 30 40 мин. Для индукции амнезии после окончания картирования вводили в малых дозах бензодиазепины диазепам (2 4 мг) или мидазолам (3 5 мг). Во всех случаях была достигнута частичная или полная амнезия интраоперационных событий. Как показал ретроспективный опрос, проведенный перед выпиской, больные не испытывали дискомфорта при воспоминании об операции.

Таким образом, сочетание пропофола с локорегиональной анестезией при краниотомии в сознании позволяет добиться поставленных целей: адекватной анестезии без риска депрессии дыхания, быстрого интраоперационного пробуждения, четкого картирования в отсутствие остаточного действия препаратов. Также возможно, что пропофол в некоторых случаях потенциирует амнезию, вызываемую бензодиазепинами.

III.4.2. ВЛИЯНИЕ ПРОПОФОЛА НА ИНТРАОПЕРАЦИОННУЮ ЭКоГ И ЭЭГ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ЭПИЛЕПСИИ.

Эпилепсия представляет собой часто встречающееся заболевание. По мнению большинства экспертов, распространенность эпилепсии составляет 0,5 2% в общей популяции, причем у 25 30% из них судорожные припадки возникают не реже одного раза в месяц. В США приблизительно 1,5 млн человек страдают эпилепсией, для 20% от этого количества (300 000) не удается подобрать адекватное медикаментозное лечение. Около 13% больных с неконтролируемой консервативными средствами эпилепсией соответствуют критериям для оперативного вмешательства и 1% оперируется. В большинстве случаев при опухолях височной доли необходимо удалить не только опухоль, но и прилегающие участки коры источники патологической эпиактивности. Анестезиологическое обеспечение этих операций имеет ряд особенностей, подробное описание которых выходит за рамки настоящей работы. Здесь хотелось бы остановиться на требованиях, которые предъявляются к общей анестезии при электроэнцефалографическом (ЭЭГ) и электрокортикографическом (ЭКоГ) мониторинге во время резекции очага эпиактивности или прерывании путей проведения эпилептического импульса. Препараты для поддержания анестезии, с одной стороны, не должны подавлять эпилептических очагов на ЭЭГ и ЭКоГ, а с другой не вызывать новых, не выявлявшихся до операции фокусов эпиактивности. Для поддержания анестезии с этой целью обычно применяется сочетание закиси азота с одним из наркотических анальгетиков. Ингаляционная анестезия не рекомендуется, потому что и галотан, и изофлюран значительно изменяют картину ЭЭГ и ЭКоГ, что препятствует точной идентификации фокусов эпиактивности.

В своей работе при хирургическом лечении эпилепсии мы использовали ТВВА пропофол+ фентанил. Были получены следующие результаты: средняя доза пропофола составила 4,9 мг/кг/ч (от 2,7 до 7,5 мг/кг/ч), доза фентанила около 150 мкг/ч. Анестезия поддерживалась на стадии (-колебаний. При этом эпилептические знаки как на ЭКоГ, так и на ЭЭГ сохранялись. Кроме того, пропофол не индуцировал новых, не выявлявшихся до операции фокусов эпиактивности. Только у 2 больных из 20 во время стимуляции на ЭКоГ наблюдалась генерализованная эпиактивность, которая исчезла после прекращения стимуляции и увеличения вводимой дозы пропофола. Интраоперационная регистрация ЭЭГ и ЭКоГ показала, что пропофол не подавляет имеющиеся и не индуцирует новые очаги эпиактивности. Это позволяет адекватно удалить опухоль и эпилептогенную зону.

По данным некоторых авторов, седация пропофолом может вызвать выраженное угнетение интериктальной активности в эпифокусах или иным способом нарушает ЭКоГ-картину при хирургическом лечении эпилепсии. Возможно, что в этих клинических наблюдениях были использованы слишком высокие дозы препарата. Мы использовали высокие дозы (7 8 мг/кг/ч) только у детей, у которых потребности в пропофоле значительно выше. У взрослых доза пропофола не превышала 5 6 мг/кг/ч. Второе возможное объяснение: мы проводили общую анестезию, с тотальной миорелаксацией и ИВЛ, что позволяло нам вводить фентанил в адекватных дозах, не боясь депрессии дыхания. Известно, что влияние пропофола и фентанила на биоэлектрическую активность мозга во многом противоположно: например, добавление фентанила, морфина и меперидина устраняет в определенной степени противосудорожный эффект пропофола. Вероятно, что в нашем исследовании пропофол и фентанил взаимодействовали таким образом, что взаимопоглощение их эффектов привело к ЭЭГ-картине, адекватно отражающей биоэлектрическую активность мозга.

Следовательно, пропофол в дозе 4,9 мг/кг/ч в сочетании с фентанилом в дозе 150 мкг/кг обеспечивает поддержание адекватной анестезии на стадии (- колебаний. Постоянный уровень пропофоловой анестезии удобен для длительного интраоперационного ЭЭГ и ЭКоГ-мониторинга. Пропофол не подавляет эпилептических знаков и не вызывает новых фокусов эпиактивности, что позволяет рассматривать анестезию на основе пропофола и фентанила в качестве метода выбора при хирургическом лечении эпилепсии.

III.4.3. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПРОПОФОЛА ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ЗАДНЕЙ ЧЕРЕПНОЙ ЯМКЕ.

Воздушная эмболия возникает, если давление в поврежденной и зияющей вене ниже атмосферного. Это осложнение может развиться при любом положении больного, но только в том случае, когда операционная рана расположена выше уровня сердца. При нейрохирургических операциях в положении сидя воздушная эмболия возникает в 20 40% случаев. Сниженное ЦВД и плохая хирургическая техника способствуют воздушной эмболии. Последствия воздушной эмболии зависят от объема и скорости поступления воздуха, а также от проходимости овального отверстия межпредсердной перегородки (что встречается в 10 25% случаев). При проходимом овальном отверстии воздух может попасть в артериальное русло и вызвать парадоксальную воздушную эмболию. Пузырьки воздуха с венозной кровью попадают в сосуды легких, где диффундируют в альвеолы. При небольшом размере пузырьков большинство больных переносит эмболию без последствий, но если количество воздуха велико и превышает компенсаторные возможности легких, то давление в легочной артерии начинает возрастать. В результате, вследствие повышения постнагрузки на правый желудочек, снижается сердечный выброс. Закись азота, обладая способностью увеличивать объем воздушного эмбола, может значительно ухудшить положение даже при небольшом объеме воздуха. Растворимость закиси азота в крови в 35 раз выше, чем у азота. Таким образом, закись азота диффундирует в воздухсодержащие полости быстрее, чем азот поступает в кровоток. Например, при ингаляции закиси азота во время воздушной эмболии газовый состав воздушного эмбола имеет тенденцию к уравновешиванию с газовым составом крови. Допустим, что концентрация закиси азота во вдыхаемой смеси равна 75% (т.е. соотношение О2: N2О=1:3, что соответствует общепринятой практике), а объем воздушного эмбола 10 мл. Так как закись азота поступает в полость воздушного эмбола быстрее, чем воздух (главным образом азот) диффундирует в кровь, то его объем будет увеличиваться до тех пор, пока не достигнет 40 мл (10 мл воздуха + 30 мл закиси азота). Естественно, что тяжесть клинических проявлений воздушной эмболии прямо пропорциональна объему эмбола. В эксперименте на животных при анестезии с закисью азота смертельную воздушную эмболию вызывал в 2 3 раза меньший объем воздуха, чем в контрольной группе. Многие анестезиологи отказались от применения закиси азота при операциях в положении сидя, другие продолжают его использовать в концентрации 50% (вместо 70%) и отключают при обнаружении воздушной эмболии.

Таким образом, закись азота значительно увеличивает риск тяжелой воздушной эмболии. Единственным препаратом, который позволяет в настоящее время полностью отказаться от закиси азота, не ухудшая качество анестезии, является пропофол. Следовательно, пропофоловая анестезия, позволяя полностью отказаться от закиси азота, уменьшает тяжесть воздушной эмболии при операциях на задней черепной ямке, выполняемых в положении сидя.

III.4.4. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПРОПОФОЛА ПРИ ОПЕРАЦИЯХ ПО ПОВОДУ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ АНЕВРИЗМ.

При операциях по поводу внутричерепных аневризм получило широкое распространение временное клипирование питающего аневризму сосуда. Для этого накладывают временный клипс, после чего выделяют аневризму, не опасаясь ее повреждения и разрыва. После наложения постоянного клипса на шейку аневризмы временный клипс снимают. Наложение временного клипса связано с риском ишемии мозга в бассейне пережатой артерии. Стратегия защиты от ишемии состоит в снижении метаболических потребностей мозга. Снизить метаболические потребности мозга можно с помощью гипотермии и анестетиков. Пропофол (наряду с барбитуратами, этомидатом и изофлюраном) угнетает биоэлектрическую активность мозга, но не влияет на базальные метаболические потребности мозга: это значит, что при увеличении дозы препарата после появления изолинии потребности больше не снижаются. Критерием наступления антиишемического эффекта препаратов является появление на ЭЭГ паттерна овспышка подавлениеп (burst supression), когда периоды биоэлектрического молчания (изолиния) перемежаются вспышками активности. Доза пропофола, необходимая для появления этого паттерна, составляет, по разным, данным от 15 до 30 мг/кг. Во избежание депрессии кровообращения на период введения таких высоких доз пропофола подключают инфузию вазопрессоров. Таким образом, использование пропофола для обеспечения паттерна овспышка подавлениеп уменьшает риск ишемии мозга при временном клипировании во время операций по поводу внутричерепных аневризм.

III.4.5. СЕДАЦИЯ ПРИ МАЛОТРАВМАТИЧНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ.

С развитием малоинвазивой хирургии (дренирование хронических субдуральных гематом, стереотаксическая биопсия, интракраниальная эндоскопическая хирургия) возникла необходимость в анестезии, сочетающей в себе адекватную анальгезию и амнезию с возможностью быстрого пробуждения. Мы использовали седацию пропофолом в низких дозах (3 5 мг/кг) в сочетании с местной анестезией скальпа у взрослых при малоинвазивных вмешательствах (дренирование хронических субдуральных гематом, эндоскопическая перфорация дна III желудочка, биопсия костей черепа) при сохраненном самостоятельном дыхании. Все больные хорошо перенесли манипуляцию, признаков неадекватности анестезии и гиповентиляции не было. Пробуждение наблюдалось через 2 3 мин после прекращения в/в инфузии пропофола.

Мы проводили седацию пропофолом у детей в возрасте до 12 лет при стеротаксической биопсии опухолей задней черепной ямки. Сохранность самостоятельного дыхания являлась показателем интактности структур дыхательного центра во время манипуляции. Сочетание пропофола с местной анестезией скальпа позволило провести легко управляемую адекватную анестезию на фоне самостоятельного дыхания. Пробуждение, так же как и у взрослых, наблюдалось сразу после отключения пропофола.

Двое детей получали курс лучевой терапии по поводу злокачественных опухолей ствола мозга. В этих наблюдениях в ходе лечения развилась тахифилаксия к калипсолу, который обычно используют у детей для обеспечения сохранения неподвижности в ходе этой процедуры. Применение пропофола (1 1,5 мг/кг в/в струйно очень медленно до утраты контакта, затем поддерживающая инфузия 3-4 мг/кг/ч) позволило добиться абсолютной неподвижности при сохраненном самостоятельном дыхании.

Дозировка препарата для крупных животных

Использование пропофола у лошадей

Доза пропофола для лошадей составляет 2 мг / кг
внутривенно болюсно. Гвайфенезин (в дозе 90 мг/кг в/в) следует вводить до использования пропофола, чтобы предотвратить возбуждение, миотонус и другие проблемы во время восстановления.

Использование пропофола у мелких жвачных

Пропофол овцам и козам назначают внутривенно в дозе 4 мг/кг.

Применение пропофола свиньям

Пропофол использут свиньям в дозе 2-5 мг/кг внутривенно.

^Наверх

Пропофол

Препарат не снижает тонуса блуждающего нерва, и его применение в ряде случаев сопровождается брадикардией (иногда выраженной), а также асистолией.

Перед индукцией или в процессе поддержания общей анестезии следует рассмотреть возможность внутривенного введения м-холиноблокаторов, особенно в случаях предположительно усиленного тонуса блуждающего нерва или при применении совместно с другими препаратами, способными вызывать брадикардию.

Для ослабления боли в месте инъекции при индукции общей анестезии перед введением эмульсии препарата можно ввести лидокаин. При применении лидокаина следует учитывать, что его нельзя применять у больных с наследственной порфирией.

Препарат могут применять только врачи, прошедшие подготовку по анестезиологии или интенсивной терапии. Препарат не должен вводиться персоналом, проводящим хирургические манипуляции.

Эффективность и безопасность для (фоновой) седации детей моложе 16 лет не изучена. При несанкционированном применений препарата для (фоновой) седации детей моложе 16 лет зарегистрированы случаи серьезных побочных эффектов, включая смерть, хотя причинно-следственная связь в этих случаях не установлена. В частности, отмечены случаи метаболического ацидоза, гиперлипидемии, рабдомиолиза и/или сердечной недостаточности. Эти эффекты чаще всего наблюдались у детей с инфекциями дыхательных путей, получавших в условиях отделений интенсивной терапии дозы препарата, превышающие дозы для взрослых. Аналогично, у взрослых, получавших препарат дольше 58 часов со скоростью более 5 мг/кг/час, отмечены редкие случаи метаболического ацидоза, рабдомиолиза, гиперкалиемии и/или быстро прогрессирующей сердечной недостаточности (в некоторых случаях со смертельным исходом). Эта скорость превышает максимальную скорость 4 мг/кг/час, рекомендованную для применения препарата с целью седации больных в условиях отделений интенсивной терапии.

Сердечная недостаточность в таких случаях обычно не чувствительна к поддерживающей терапии инотропными препаратами.

По возможности не следует превышать дозу 4 мг/кг/час, обычно достаточную для седации больных, находящихся на искусственной вентиляции легких в условиях отделений интенсивной терапии (при длительности лечения более 1 дня).

Врачи должны проявлять настороженность в отношении указанных побочных эффектов, и при первых признаках их появления снизить дозу или перейти на другие седативные препараты.

Скорость введения должна быть снижена у больных с врожденным слабоумием, больных эпилепсией, при нарушениях функции сердца, легких, печени и почек, при гиповолемических состояниях.

В отдельных случаях после применения препарата отмечался период послеоперационного бессознательного состояния больного, сопровождающийся повышенным мышечным тонусом. Хотя сознание самостоятельно возвращалось, за больными, находящимися в бессознательном состоянии, требуется тщательное наблюдение.

Перед выпиской пациента из клиники следует убедиться в его полном восстановлении после общей анестезии.

В состав препарата входит соевое масло, которое в редких случаях может вызывать тяжелые аллергические реакции.

Препарат содержит менее 1 ммоль натрия (23 мг натрия) в 100 мл, что практически позволяет его считать препаратом, не содержащим натрий.

В течение всего периода инфузии следует соблюдать принципы асептики как в отношении препарата, так и в отношении инфузионного оборудования. Параллельное введение других препаратов через ту же инфузионную систему следует осуществлять как можно ближе к канюле.

Препарат и все инфузионное оборудование для его введения может использоваться только один раз и только для одного больного.

После введения пациент должен в течение соответствующего времени находиться под наблюдением врача. Пациента следует проинформировать о том, что он не должен управлять транспортными средствами и механизмами, должен избегать употребления алкоголя и работ в потенциально опасных условиях в день применения препарата. Пациент может быть отпущен домой только с сопровождающим лицом.

Полезно знать

• Зачем кошки скрывают боль?
• Кошки породы Сервал
• Задержка мочи кошек
• Причины болевого синдрома у кошек
• Синдром орофациальной боли кошек
• Кошачья мята для кошек
• Как ухаживать за старой Кошкой?
• Как правильно высушить кошку?
• Как Выбрать Котенка для дома
• Пневмония Кошек
• Причины Чихания у Кошек
• Анатомия и физиология печени у кошек
• Строение и функции щитовидной железы у кошек
• Измерение артериального давления крови у кошек
• Современная роль дексмедетомидина в клинической ветеринарной и медицинской анестезии и интенсивной терапии
• Тестирование функции щитовидной железы у кошек
• Габапентин у кошек и собак
• Информативность показателей гематологического и эхокардиографического предоперационного скрининга
• Историческая справка по гипертиреозу у кошек
• Гипертиреоз у пожилых кошек
• Гипертрофия сердца у кошек
• Анализ анамнестических данных при предоперационном обследовании животных
• Изучение анамнестических данных у кошек перед общей анестезией
• Методика измерения артериального давления у кошек
• МКБ у кошек (диагностика и симптомы)
• Гипертиреоз подозревается, но концентрация T4 в сыворотке крови в норме
• Острый гастроэнтероколит у собак (этиология, патогенез, диагностика и лечение)
• Снижение смертности при накозе — важная задача ветеринарной анестезиологии
• Тромбоз у кошек (общие сведения, этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика и лечение)
• Уролитиаз мелких животных (этиология, патогенез, диагностика и лечение)
• Застойная кардиомиопатия у кошек (Что это такое? Как обезопасить своих питомцев)
• Желудочно-кишечный тракт у собак (анатомия и физиология)