Стандартизация ультразвуковых исследований в ветеринарии. УЗИ органов пищеварительной и мочевыделительной систем

Какие заболевания можно выявить при УЗИ почек? Как подготовиться к УЗИ почек?

Ультразвуковое исследование почек у кошек проводится в рамках исследования состояния мочевыделительной системы. В свою очередь, мочевыделительная система диагностируется при проведении УЗИ брюшной полости.

УЗИ почек проводится при любых симптомах, связанных с нарушением мочеиспускания — когда у кошки слишком частое мочеиспускание (полиурия), или, наоборот, отсутствие мочи, или моча сочится по каплям, в ней есть кровь — все это является поводом провести данное исследование. Также диагностику почек у кошки проводят при следующих симптомах:

• рвота;
• вялость, слабость;
• отсутствие аппетита у кошки;
• кахексия (потеря веса);
• запоры;
• повышенная жажда (полидипсия);
• болезненность в области живота или низа спины.

Подобные симптомы могут возникать при очень широком ряде патологий, поэтому УЗИ кошке служит хорошим подспорьем врачу при постановке диагноза.

Какие заболевания можно выявить при УЗИ почек?

При проведении УЗИ почек можно определить наличие ряда структурных изменений, которые могут свидетельствовать о различных патологиях.

Можно заподозрить признаки кистозных поражений почек, диффузных изменений паренхимы, нефролитиаза (камней в почках), можем увидеть очаговые образования органа и подозревать абсцессы, гематомы, гранулемы, неоплазию, признаки уменьшения органа в размере, подозрение на гипоплазию, аплазию, дисплазию почки у кошки. Можем увидеть признаки острых заболеваний почек — нефритов (воспаления органа) или расширения мочеточников, обструкции (закупорки мочеточников из-за камня, сгустка или стрикруты) и так далее.

Для постановки диагноза недостаточно только информации, полученной при ультразвуковой диагностике. В ряде случаев необходимо провести биопсию почки. Тонкоигольная аспирационная биопсия — это процедура, которая проводится под контролем УЗИ под общей анестезией. Очень тонкой иглой у кошки набираются клетки исследуемого органа и отправляются на цитологическое исследование в лабораторию.

Как правило, почки исследуются в комплексе со всей мочеполовой системой, то есть исследуются почки, мочеточники, мочевой пузырь, уретра и половые органы кошек и котов. Эти органы тесно связаны между собой и исследование одного из них — малоинформативно. УЗИ отдельно почек проводится чаще всего для контроля определенных изменённых параметров (например, при наличии новообразований).

При обследовании мочевого пузыря можно обнаружить взвесь или уролиты (мочевые камни), воспаление стенок (цистит), новообразования стенок. Диагноз мочекаменная болезнь или цистит кошкам обычно ставится по совокупности результатов осмотра, сбора анамнеза, УЗИ и анализа мочи.

У кошек достаточно часто возникает проблема со сбором мочи для анализа — проще всего для этого использовать пустой лоток или специальный набор с силикагелем вместо наполнителя, однако не все коты соглашаются ходить в такой наполнитель. Еще одним минусом такого сбора будет загрязненность мочи бактериями с внешних половых органов кота, лотка и наполнителя. Также не всегда есть возможность сразу доставить анализы в клинику, а для корректного исследования с момента получения мочи должно пройти не более 4 часов (если не используются специальные пробирки или охлаждение). Поэтому рутинной процедурой в ветеринарии является цистоцентез (набор мочи путем прокола непосредственно из мочевого пузыря). Больше всего пугаются этой процедуры владельцы, а не животные. Иголочка используется настолько тонкая, что зачастую животные даже не ощущают момент прокола. Такой метод используется в ветеринарии из-за отсутствия возможности собрать мочу у животного стерильным способом. А это важно доктору для понимания, есть ли бактериальная инфекция у животного и надо ли применять антибиотики, или воспаление любого другого характера и нужна совсем иная терапия.

У кошек очень хорошо развиты компенсаторные механизмы, это сложилось эволюционно и помогало им выживать в дикой природе. Поэтому, к сожалению, наши любимцы могут скрывать от нас заболевания вплоть до последней стадии. Очень часто единственным признаком того, что у кошки что-то болит, является снижение активности, менее активные прыжки, изменение позы для сна — часто это сложно отследить, и нередко такие проблемы связывают с возрастом (кошка позврослела, кошка постарела). Для выявления заболеваний почек на ранней стадии рекомендуется проходить ежегодную диспансеризацию после 4-5 лет. УЗИ почек входит в стандартный комплекс исследований при диспансеризации у кошек. Помните, что кошки не люди, и они не могут мстить нам за что-то, когда ходят в туалет в неположенное место. Для здоровой кошки чистый, сухой лоток — оптимальное место для мочеиспускания, если она начинает это делать на диван или сложенные вещи — в большинстве случаев выясняется, что причина в заболевании мочевого пузыря или почек. Если в этот период ругать кошку, которая и так испытывает боль и дискомфорт — проблема может превратиться в поведенческую и ее сложно будет скорректировать даже после лечения.

Особенности архитектоники почки у кошек на заключительных этапах ХБП

Роман А. Леонард, к.в.н., практикующий ветеринарный врач, президент Российской научно-практической ассоциации ветеринарных нефрологов и урологов (НАВНУ, www.vetnefro.ru)

В статье использованы фото автора.

Введение

ХБП1 — широко распространённая патология среди кошек во всём мире, которая, и не без обоснования, может быть названа неинфекционной пандемией. Причём возраст — это далеко не единственная, равно как и не самая значимая переменная в формуле, которую врачу приходится составлять, оценивая вероятность формирования, время возникновения и степень тяжести ХБП у каждого конкретного пациента.

Современная концепция ХБП предусматривает прежде всего выявление и оценку степени тяжести (в том числе и в совокупности) различных маркеров и факторов этиопатогенеза процессов почечного поражения, таких как снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ), протеинурия, гипостенурия, билирубин- и уробилиногенурия, лейкоцитурия, глюкозурия, компенсированная и декомпенсированная гиперфосфатемия и т. д. Причём «отказывать» пациенту в диагнозе (а следовательно, и в необходимой нефропротективной терапии) только на основании того, что у него неподходящий возраст, отсутствуют клинические проявления и азотемия2, ветеринарный специалист не имеет никакого права. В любом случае лечащий врач должен, по крайней мере, проинформировать владельцев о том, что у принадлежащего им животного выявлены изменения, характерные для той или иной нефропатии, и предложить план дальнейшего обследования для подбора необходимого лечения.

Наиболее точные сведения о нозологической форме нефропатии можно получить, оценивая структурные изменения в почечной паренхиме, выявляемые при гистоморфологических методах исследования (световая и электронная микроскопия). Причём ценность именно этих методов диагностики, позволяющих подобрать необходимую терапию (в т. ч. агрессивную3) для каждого конкретного пациента, наиболее велика на ранних доклинических этапах почечного континуума.

На заключительных этапах ХБП отклонения, выявляемые при гистоморфологических методах исследования, имеют хотя и ярко выраженный, но в подавляющем числе случаев однотипный характер. Кроме того, инвазивная диагностика (обязательным условием для проведения которой является, например, использование наркоза, также неминуемо создаёт для пациента дополнительную высокострессовую ситуацию и т. д.) на клиническом этапе ХБП не позволяет значимо скорректировать лечение конкретного пациента. В том числе и потому, что в арсенале врача всё равно имеются инструменты лишь заместительной и симптоматической терапии, которая априори эффективной быть не может.

При этом диагноз может быть обозначен как гистоморфологическая картина, характерная для клинического этапа ХБП, — тотальный нефросклероз, или «почечная катастрофа».

Несмотря на то что строение и функции почек в норме и при патологии у человека и кошек во многом идентичны (а ветеринарная нефрология в целом — это, к несчастью, пока лишь бледная калька с гуманной), макро- и микроструктурные изменения почек на заключительных клинических этапах ХБП имеют значимые и вполне очевидные отличия как на макро-, так и на микроуровне. Поэтому слепое заимствование и тиражирование материалов из пособий о ХБП у человека в ветеринарную литературу и наглядные пособия вызывает некоторое недоумение.

Макро- и микроструктурные отличия в строении почек у собак и кошек

В почках у собак и кошек, в отличие от человека, имеется только одна ренальная пирамида, открывающаяся непосредственно в лоханку, и, соответственно, отсутствует чашечный комплекс. Поэтому описание в протоколе УЗИ чашечно-лоханочного комплекса у мелких домашних животных, в отличие от человека, является ошибкой.

На микроструктурном уровне различие можно обнаружить только у кошек. В норме у кошачьих в клетках высокого цилиндрического эпителия проксимальных извитых канальцев содержатся жировые вакуоли (из-за этого эпителиоциты в норме имеют как бы вспененную желтоватую цитоплазму4). Следовательно, такая нозологическая форма, как жировая дистрофия или липидоз почек, у этой группы животных не встречается.

В остальном как на анатомическом и гистоморфологическом (в т. ч. при исследованиях с использованием электронной микроскопии), так и на физиологическом уровнях почки собак и кошек идентичны человеческим. Что вполне закономерно, т. к. этот орган закладывается у млекопитающих на самых ранних этапах онтогенеза.

Эндотелиальная дисфункция как начальный этап нефросклероза

Эндотелий сосудов — это не только самая большая, но и крайне агрессивная железа внутренней секреции, способная в зависимости от ситуации выделять множество биологически активных веществ разнонаправленного действия: антикоагулянты/коагулянты, вазодилататоры/вазоконстрикторы, антиагреганты/агреганты, антиоксиданты/оксиданты и т. д. Нарушение целостности капиллярных петель клубочка (любого генеза — от гиперфильтрационного до аутоантительного) запускает процессы репарации в фильтрационном барьере (инициатором или, по крайней мере, важным участником которых является фенестрированный эндотелий), идентичные для любых других сосудов в организме. Но следует учитывать, что механизмы восстановления целостности, характерные для сосудистой системы в целом и призванные купировать кровопотерю и восстановить гомеостаз, в петлях клубочка не только приводят к исключению части фильтрационного барьера из процессов мочеобразования, но и инициируют деструкцию рядом расположенных участков.

Причем патогенез этого процесса очень скоро входит в режим circulus vitiosus5. И если поражение фильтрационного барьера имеет массивный характер, то и репарация множества капиллярных петель рано или поздно приводит к глобальному гломерулосклерозу и полному исключению нефрона из процессов мочеобразования, а затем и к генерализованному нефросклерозу и, следовательно, приобретает для почки в целом фатальный характер.

Гломеруло- и нефросклероз при ХБП и его особенности у кошек и человека на микро- и макроструктурном уровне

Неизбежным финалом подавляющего большинства асептических хронических нефропатий (различные гломерулонефриты, тубулярные и тубулоинтерстициальные патии, поражение нефротоксинами и т. д.) и ряда инфекционных поражений почек является терминальная стадия почечной недостаточности (также называемая уремической, заключительной, или IV стадией ХБП по классификации IRIS6), характеризующаяся полной (или практически полной) утратой почками своих экскреторных, метаболических и эндокринных функций.

Разумеется, что при этом и форменные элементы почек, и сами почки как орган подвергаются тяжелейшим и необратимым структурным изменениям, являющимся неизбежным финалом процессов фатальной репарации (гистоморфологически описываемым как нефросклероз различной степени выраженности), возникающим в ответ на повреждение прежде всего гломерулярного аппарата нефрона (первичного, как при гломерулонефритах, или вторичного, являющегося следствием тубуло-интерстициальных патологий).

У человека совокупность процессов почечной деструкции на заключительных клинических этапах ХБП приводит к ряду макроструктурных изменений (нефропения, неровность внешнего контура, бугристость) и часто определяется термином «сморщенная почка».

Механизмы этиопатогенеза на этапе как формирования, так и развития и течения ренальной деструкции при ХБП у человека и кошек идентичны или, по крайней мере, очень схожи (собственно говоря, как и строение и функции самого этого органа). Но, несмотря на это, формирование «сморщенной почки» у кошек на заключительных этапах почечного континуума не происходит по причине особенностей нефросклероза на микроструктурном уровне. И это обстоятельство, в частности, требует уточнения информации в отечественной и зарубежной ветеринарной литературе и наглядных пособиях (в т. ч. на рекламно-информационных плакатах, различных упаковках, моделях почек и мочевыделительной системы в целом и т. д.), на которых макроструктурные характеристики и патологические изменения почек у кошек описываются как характерные для человека7.

Понятно, что причина таких различий лежит на микроструктурном уровне и прежде всего в особенностях процессов гломеруло- и нефросклероза.

У человека формирование «сморщенной почки» характеризуется спаданием и уплотнением различной степени выраженности склерозированной почечной паренхимы (фото 1–4), что и определяет провалы и бугристость поверхности почки. При УЗИ в этом случае внешний контур почки описывается как неровный и нечёткий.

У кошек процессы нефросклероза на микроструктурном уровне характеризуются образованием множества ничем не заполненных полостей (микроархитектоника ренальной паренхимы при этом напоминает пористый/воздушный молочный шоколад на изломе), и склерозированными при этом остаются только различные базальные мембраны (канальцев, парентеральных листков капсулы Боумена-Шумлянского и т. д.), а также сосуды различного диаметра (хотя принято считать, что атеросклероз — это нехарактерная для кошек патология, и причина развития этого процесса, и роль его в этиопатогенезе ХБП пока остаются неустановленными, фото 5–12).

При УЗИ у кошек даже если эхогенность коркового слоя почек, или ренальной паренхимы в целом, определяется как значительно превышающая норму и корково-медулярная дифференциация слабо выражена/не выражена, то внешний контур почек визуализируется как ровный и чёткий.

На аутопсии бросающимся в глаза отличием является только цвет почек, находящихся в состоянии выраженного нефросклероза (оттенки бежевого), а также их значительно более высокая плотность (иногда находящаяся между плотностью хрящевой и костной ткани; фото 5).

Мало того, по впечатлению автора, даже если имеются участки ренальной паренхимы с уплотнённой структурой (как у человека), со временем приобретают ячеистую структуру (причём именно по впечатлению, что, разумеется, в обязательном порядке требует уточнения более достоверными научными способами, поскольку, с точки зрения патанатомии, высказанное утверждение может быть приравнено к разновидности бреда8).

Всё это приводит к тому, что макроархитектоника почек у кошек на заключительных этапах почечного континуума приблизительно идентична выявляемому у животных на ранних доклинических этапах ХБП.

Обозначения на фото:

1. Почечные клубочки в состоянии глобального гломерулосклероза различной степени выраженности.
2. Канальцевый аппарат нефрона с признаками атрофии и/или тяжёлой дистрофии.
3. Очаговая и диффузная инфильтрация ренальной паренхимы клетками воспаления (преимущественно макрофагальная у человека и агранулоцитарная у кошек).
4. Артериоллы со склеротическим поражением стенки различной степени выраженности (с облитерацией просвета у человека и без такогого у кошек).

На фото 1–4 видны характерные для заключительных стадий ХБП человека особенности гломеруло-, нефро- и атерослероза (с облитерацией просвета сосуда), выражающиеся в прогрессирующем спадании (соединительно-тканной организации) ренальной паренхимы без тенденции к образованию полостей (чем тяжелее поражение, тем меньше полостных образований). Что на макроструктурном уровне характеризуется нефропенией и бугристостью почек.

На фото 6–12 видны характерные для заключительных стадий ХБП у кошек особенности гломеруло-, нефро- и атерослероза (без облитерацией просвета сосуда), выражающиеся в тенденции к образованию полостей различной формы и размера. Чем тяжелее поражение, тем больше полостных образований (отличных от поликистотического поражения, как по этиологии, так и по структурным характеристикам). Что на макроструктурном уровне обычно характеризуется лишь незначительной нефропенией и сохранением обычной формы и внешнего контура почек.

Примечания

1 Хроническая болезнь почек.

2 По современным представлениям, мочевина и креатинин — это лишь маркеры почечного поражения, накопление которых часто (но далеко не всегда) идёт параллельно с увеличением уровня и силы рецепторных взаимодействий истинных «уремических» токсинов (ангиотензин II, альдостерон, паратиреоидный гормон и т. д.).

3 Например, длительную иммуносупрессивную терапию стероидными гормонами и/или цитостатиками при нефропатиях, в этитопатогенезе которых преобладают аутоиммунные механизмы.

4 При окраске Суданом III.

5 Порочный круг (лат.), цепь патологических изменений, связанных между собой причинно-следственными отношениями так, что одно из следствий патологического процесса становится причиной дальнейшего развития этого процесса.

6 www.iris-kidney.com

7 На сегодняшний день автору статьи не удалось получить хоть сколько-нибудь внятного ответа от представителей различных как региональных, так и мировых ветеринарных и околоветеринарных компаний о причине такого положения дел. Объяснения вроде «так красивше смотрится», по ряду резонов, принято быть не может. Ветеринарная нефрология всё же больше наука, чем современное искусство (неотъемлемой частью коммерческого успеха последнего действительно является способность вызывать оторопь/недоумение от средней до тяжёлой степени тяжести у наслаждающегося творением зрителя).

8 Хотя общепризнано, что у кошек действительно всё не как у людей.

СВМ № 6/2017

Оценить материал

Нравится Нравится Поздравляю Сочувствую Возмутительно Смешно Задумался Нет слов

1

Как подготовиться к УЗИ почек?

Как и перед исследованием брюшной полости, перед ультразвуковым исследованием почек желательно придерживаться голодной диеты 10-12 часов, так как газ и содержимое кишечника будут затруднять визуализацию. Если у кошки есть противопоказания к голодной диете, а также при необходимости провести УЗИ котенку проконсультируйтесь с лечащим врачом. Так как исследование почек редко проводится без исследования мочевого пузыря, перед УЗИ важно, чтобы мочевой пузырь был наполнен. Поэтому при подготовке уберите лоток у кошки или закройте доступ в туалет за 4-5 часов. Если мочеиспускание было недавно, мочевой пузырь будет пустым, сдувшимся, и оценить состояние его стенок, наличие или отсутствие мочи будет невозможно.

Видео с ветеринарным врачом визуальной диагностики о УЗИ почек кошкам:

При проведении УЗИ почек владельцы укладывают кошку на спину на специальный стол и держат передние и задние лапки. Доктор выбривает место исследования, наносит на кожу спирт и акустический гель. У крупных или полных животных доктор может надавить на область исследования датчиком для лучшей визуализации из-за анатомического расположения почек. Это может быть не очень комфортно для животного, поэтому фиксация важна.

УЗИ почек не является единственным методом диагностики заболевания. Лечащий врач ставит диагноз комплексно, на основании анамнеза, общего состояния животного , клинических симптомов, осмотра, УЗИ и результатов лабораторной диагностики.